Dokumentationspflicht beim Zahnarzt: Was muss rein?
Die Patientenakte ist Pflicht – und im Streitfall der wichtigste Nachweis. Was das Gesetz verlangt, steht vor allem in § 630f BGB. Ein Überblick – keine Rechtsberatung.
Was dokumentiert werden muss
Alle für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, insbesondere (§ 630f Abs. 2 BGB):
- Anamnese, Untersuchungen und deren Ergebnisse, Befunde
- Diagnosen, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe
- Einwilligungen und Aufklärungen
- Arztbriefe
Wann – und wie geändert werden darf
Die Dokumentation soll „in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang“ mit der Behandlung entstehen. Änderungen sind erlaubt, aber nur so, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben (§ 630f Abs. 1 BGB).
Wie lange aufbewahrt wird
Grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit andere Vorschriften keine längere Frist verlangen (§ 630f Abs. 3 BGB).
Warum Diktat hilft
Am Ende eines vollen Tages fehlen oft Details, oder eine Leistung taucht in der Abrechnung nicht auf. Wer den Befund während oder direkt nach der Behandlung einspricht, dokumentiert zeitnah und vollständiger.
Wie Talveris es macht
Sie sprechen den Befund ein, Talveris schreibt ihn mit Datum und Uhrzeit, ordnet Zahn und Leistung zu und schlägt GOZ- und BEMA-Positionen vor. Änderungen werden mit Verlauf festgehalten. Den fertigen Befund übernehmen Sie in Ihre Praxissoftware, in der die Patientenakte geführt wird.
Weiterlesen: GOZ- und BEMA-Vorschläge aus dem Diktat · Datenschutz und Schweigepflicht
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